El debate sobre la eficacia de los programas de cribado del cáncer de mama

Recientemente se han publicado las recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive  Health  respecto al diagnóstico precoz de cáncer de mama con mamografía en mujeres entre 40 y 74 años. La Canadian Task Force on Preventive Health Care es un panel independiente de clínicos y expertos en metodología con experiencia contrastada en prevención, atención primaria, lectura crítica, aplicación de las evidencias a la práctica clínica y las recomendaciones de salud pública.

Según se desprende de dicho documento la reducción de la mortalidad asociada a los programas de detección precoz del cáncer de mama con realización periódica de mamografías entre los 40 y los 74 años es relativamente pequeña. Estos resultados de modestos beneficios confirman estudios y análisis previos de otros autores. El descenso de la mortalidad en mujeres sin factores de riesgo es mayor entre las de 50 y 74 años que en las de 40 y 49 años y el riesgo de sobrediagnóstico y de biopsias innecesarias es mayor en las mujeres más jóvenes. El descenso de la mortalidad en mujeres sin factores de riesgo es mayor entre las de 50 y 74 años que en las de 40 y 49 años y el riesgo de sobrediagnóstico y de biopsias innecesarias es mayor en las mujeres más jóvenes.  Este panel de expertos calcula el NNS (de las siglas en ingles number needed to screen) que es el número de mujeres que deben someterse a mamografías periódicas  para obtener un resultado determinado. Así, según este documento, aproximadamente 2100 mujeres entre 40-49 años deben someterse a una mamografía cada 2-3 años durante 11 años para prevenir una sola muerte por cáncer de mama mientras que aproximadamente 690 mujeres tendrán un resultado falsamente positivo lo que implicará pruebas innecesarias de seguimiento y 75 mujeres se someterán innecesariamente a una biopsia. En las mujeres entre 50-69 años los números son sólo ligeramente más favorables; es necesario realizar una mamografía cada 2-3 años durante 11 años a  720 mujeres para prevenir una muerte por este motivo pero 204 recibirán un resultado falsamente positivo y 26 se someterán a una biopsia innecesaria. Teniendo en cuenta estos datos el panel de expertos considera que en mujeres entre 50-69 años se puede realizar una recomendación débil para someterse al cribado periódico  pero no se justifica en el grupo de edad más joven (40-49).

En cualquier caso, en el documento aconsejan que antes de recomendar la realización de mamografías periódicas a una paciente concreta debería de discutirse con ella los posibles riesgos y los posibles beneficios teniendo en cuenta las preferencias y los valores de la mujer. En aquellas mujeres que sin tener un riesgo alto decidan optar por el cribado mamografico,  la recomendación de una mamografía cada 2 ó 3 años parece ser la más adecuada. No se han encontrado evidencias de que el uso de la resonancia magnética, el examen clínico o el autoexamen como cribado screening en mujeres de riesgo habitual  disminuya la mortalidad ni otros resultados negativos.

Cualquier resultado positivo tras el cribado  tiene costes emocionales (ansiedad para la paciente y sus familiares) y costes económicos, tanto para el sistema sanitario como para la propia paciente, como resultado de las pruebas, potencialmente innecesarias, a las que deberá someterse. En general, a las mujeres con un resultado positivo se les recomiendan nuevas mamografias, ecografías o punciones para obtener muestras de tejido que alargan el período de incertidumbre sobre el diagnóstico.

En la comunidad científica internacional los programas poblacionales de detección precoz de cáncer de mama continúan siendo cuestionados, pese a que el gran número de mujeres sometidas a dichos estudios durante tantos años debería haber facilitado conclusiones claras.

En nuestro país los organismos oficiales responsables de estos programas no informan a las pacientes de los posibles riesgos y la impresión que tenemos algunos de los que nos dedicamos a la asistencia es que las mujeres consideran que no existe ningún riego y que los beneficios son claros.

En el 2009 Peter Gøtzsche director del Nordic Cochrane Centre y otros autores publicaron un artículo en el British Medical Journal donde se proponía un folleto informativo para pacientes basado en las evidencias actuales según el análisis que estos autores hacen de los datos disponibles. Este folleto está ahora disponible en español y podría ser útil como herramienta para mejorar la información de las pacientes.

Breast screening: the facts— or maybe not. BMJ

Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40–74 years. CMAJ

Screening Mammography — A Long Run for a Short Slide?. NEJM

Effect of Screening Mammography on Breast-Cancer Mortality in Norway. NEJM

Folleto informativo sobre las mamografías en español

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1 comentario

  1. Desde el año 2000 un artículo en The Lancet cuestionaba el uso de la mamografia por la poca sensibilidad diagnóstica (falsos negativos y positivos). En las mujeres de 40 a 50 años tras 10 años derealización de mamografias preventivas había más mortalidad por cáncer de mama, que en las mujeres que no serealizaban mamografías.
    Ya cuando estudiaba medicina (hace más de 30 años) me sorprendió la altísima proporción de carcinomas ductales in situ que se encontraban en mujeres mayores de 30 años, a las que se realizaban autopsias por cualquier causa de muerte.
    Como ginecóloga, desde entonces, en las mujeres de este grupo de edad explico las ventajas y desventajas de la realización de las mamografías. Aunque siempre les sorprende que una técnica preventiva pueda tener maleficios, son muchas las que renuncian a hacérsela.
    No puedo dejar de sentirme mal cada vez que veo a una mujer con un diagnóstico de carcinoma ductal in situ, con su correspondiente angustia y la delas personas que la quieren, con su intervención, su radioterapia, su quimioterapia, sus tratamientos médicos para cinco años, con sus efectos secundarios, principalmente osteoporosis.
    Siento impotencia ante el terrorismo mediático y médico que induce a las mujeres a la realización de más y más mamografías
    Me encanta que en este blog deis esta información tan clara y evidente

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