Controversia sobre la eficacia de los programas de detección precoz del cáncer de mama

La última revisión Cocrhane sobre el cribado del cáncer de mama mediante mamografías en Junio del 2013 cuestiona la eficacia de estos cribados poblacionales y concluye que por cada 2.000 mujeres que hayan sido invitadas para el cribado a lo largo de 10 años, una evitará no morir de cáncer de mama. Os dejamos un resumen del artículo traducido a nuestro idioma y el enlace a la revisión completa.

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;6:CD001877. doi: 10.1002/14651858.CD001877.pub5.
Screening for breast cancer with mammography.
Gøtzsche PC, Jørgensen KJ.
The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark. pcg@cochrane.dk.

ANTECEDENTES
Se han publicado varias estimaciones de los riesgos y beneficios del cribado con mamografía para el cáncer de mama. Las políticas de cribado a nivel nacional son variadas.
Metodología de la búsqueda:
PubMed (22 Noviembre 2012) y World Health Organization’s International Clinical Trials Registry Platform (22 Noviembre 2012).

CRITERIOS DE SELECCIÓN:
Ensayos clínicos aleatorizados que comparan hacer mamografía de cribado con no hacerla.
Trabajo de campo y Análisis de datos:
2 autores de forma independiente analizaron los datos. Se contactó con los autores de los estudios si era necesario para más información.

RESULTADOS PRINCIPALES:
Se identificaron ocho ensayos elegibles. Se excluyó un ensayo porque la aleatorización no consiguió grupos comparables. Los ensayos elegibles incluyeron 600.000 mujeres para los análisis en el rango de edad de 39 a 74 años. Tres ensayos con aleatorización adecuada no mostraron una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad por cáncer de mama a los 13 años (riesgo relativo (RR) 0,90, (IC95%: 0,79 a 1,02); cuatro ensayos con asignación al azar subóptima mostraron una reducción significativa en la mortalidad por cáncer de mama con un RR de 0,75 (IC95% 0,67-0,83). El RR para los siete ensayos combinados fue 0,81 (IC95%: 0,74-0,87). Se encontró que la mortalidad por cáncer de mama fue un resultado poco fiable ya que se inclina a favor del cribado, principalmente debido a errores de clasificación diferencial de la causa de muerte.
Los ensayos con asignación al azar adecuada no encontraron un efecto del cribado en la mortalidad total del cáncer, incluyendo cáncer de mama, después de 10 años (RR 1,02, IC95%: 0,95-1,10) o en la mortalidad por cualquier causa después de 13 años (RR 0,99, IC95%: 0,95- 1,03). El número total de mastectomías parciales y mastectomías fue significativamente mayor en los grupos seleccionados (RR 1,31, IC95%:1,22-1,42), al igual que el número de mastectomías (RR 1,20, IC95%:1,08-1,32). El uso de la radioterapia se incrementó de forma parecida mientras que no hubo diferencias en el uso de la quimioterapia (datos disponibles en sólo dos ensayos).
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:
Si asumimos que el cribado reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 15% y que el sobrediagnóstico y sobretratamiento es del 30%, esto significa que por cada 2.000 mujeres que hayan sido invitadas para el cribado a lo largo de 10 años, una evitará no morir de cáncer de mama y 10 mujeres sanas que no habrían sido diagnosticados si no hubiese habido programa de cribado, serán tratadas innecesariamente.
Por otra parte, más de 200 mujeres experimentarán importantes trastornos psicológicos como ansiedad y una incertidumbre que puede durar años debido a los falsos positivos. Para que podamos ayudar a que las mujeres estén bien informadas antes de decidir si acudirán o no al cribado, hemos escrito un folleto basado en la evidencia para estas mujeres y que está disponibles en varios idiomas. http://www.cochrane.dk/screening/mamografia-es.pdf
Debido a los importantes avances en el tratamiento y a una mayor concienciación sobre el cáncer de mama desde que se comenzaron los ensayos clínicos, es probable que el efecto absoluto de la detección precoz sea hoy en día es más pequeño que en los ensayos. Recientes estudios observacionales muestran más sobrediagnóstico que en los ensayos y muy poca o ninguna reducción en la incidencia de cánceres avanzados con el cribado.

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XXI Congreso de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria: Más Atención para Primaria 2012

El congreso tendrá lugar en el Hotel Rafael Atocha de Madrid el día 19 de Abril, ver tríptico del congreso. Entre otras ponencias, nuestra compañera Cristina Gonzalez del GdT de Atención a la Mujer participará en la Mesa de Actualizaciones en un Plis Plas, donde abordará algunos de los temas más controvertidos en este momento sobre la salud de la mujer como son: la cuestionada eficacia de los programas de cáncer de mama, el debate sobre la píldora anticonceptiva de urgencia, el nuevo dispositivo de implante anticonceptivo y las barreras para su utilización en la Comunidad de Madrid, y la alerta sobre el ralenato de estroncio y sus nuevas recomendaciones.

El debate sobre la eficacia de los programas de cribado del cáncer de mama

Recientemente se han publicado las recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive  Health  respecto al diagnóstico precoz de cáncer de mama con mamografía en mujeres entre 40 y 74 años. La Canadian Task Force on Preventive Health Care es un panel independiente de clínicos y expertos en metodología con experiencia contrastada en prevención, atención primaria, lectura crítica, aplicación de las evidencias a la práctica clínica y las recomendaciones de salud pública.

Según se desprende de dicho documento la reducción de la mortalidad asociada a los programas de detección precoz del cáncer de mama con realización periódica de mamografías entre los 40 y los 74 años es relativamente pequeña. Estos resultados de modestos beneficios confirman estudios y análisis previos de otros autores. El descenso de la mortalidad en mujeres sin factores de riesgo es mayor entre las de 50 y 74 años que en las de 40 y 49 años y el riesgo de sobrediagnóstico y de biopsias innecesarias es mayor en las mujeres más jóvenes. El descenso de la mortalidad en mujeres sin factores de riesgo es mayor entre las de 50 y 74 años que en las de 40 y 49 años y el riesgo de sobrediagnóstico y de biopsias innecesarias es mayor en las mujeres más jóvenes.  Este panel de expertos calcula el NNS (de las siglas en ingles number needed to screen) que es el número de mujeres que deben someterse a mamografías periódicas  para obtener un resultado determinado. Así, según este documento, aproximadamente 2100 mujeres entre 40-49 años deben someterse a una mamografía cada 2-3 años durante 11 años para prevenir una sola muerte por cáncer de mama mientras que aproximadamente 690 mujeres tendrán un resultado falsamente positivo lo que implicará pruebas innecesarias de seguimiento y 75 mujeres se someterán innecesariamente a una biopsia. En las mujeres entre 50-69 años los números son sólo ligeramente más favorables; es necesario realizar una mamografía cada 2-3 años durante 11 años a  720 mujeres para prevenir una muerte por este motivo pero 204 recibirán un resultado falsamente positivo y 26 se someterán a una biopsia innecesaria. Teniendo en cuenta estos datos el panel de expertos considera que en mujeres entre 50-69 años se puede realizar una recomendación débil para someterse al cribado periódico  pero no se justifica en el grupo de edad más joven (40-49).

En cualquier caso, en el documento aconsejan que antes de recomendar la realización de mamografías periódicas a una paciente concreta debería de discutirse con ella los posibles riesgos y los posibles beneficios teniendo en cuenta las preferencias y los valores de la mujer. En aquellas mujeres que sin tener un riesgo alto decidan optar por el cribado mamografico,  la recomendación de una mamografía cada 2 ó 3 años parece ser la más adecuada. No se han encontrado evidencias de que el uso de la resonancia magnética, el examen clínico o el autoexamen como cribado screening en mujeres de riesgo habitual  disminuya la mortalidad ni otros resultados negativos.

Cualquier resultado positivo tras el cribado  tiene costes emocionales (ansiedad para la paciente y sus familiares) y costes económicos, tanto para el sistema sanitario como para la propia paciente, como resultado de las pruebas, potencialmente innecesarias, a las que deberá someterse. En general, a las mujeres con un resultado positivo se les recomiendan nuevas mamografias, ecografías o punciones para obtener muestras de tejido que alargan el período de incertidumbre sobre el diagnóstico.

En la comunidad científica internacional los programas poblacionales de detección precoz de cáncer de mama continúan siendo cuestionados, pese a que el gran número de mujeres sometidas a dichos estudios durante tantos años debería haber facilitado conclusiones claras.

En nuestro país los organismos oficiales responsables de estos programas no informan a las pacientes de los posibles riesgos y la impresión que tenemos algunos de los que nos dedicamos a la asistencia es que las mujeres consideran que no existe ningún riego y que los beneficios son claros.

En el 2009 Peter Gøtzsche director del Nordic Cochrane Centre y otros autores publicaron un artículo en el British Medical Journal donde se proponía un folleto informativo para pacientes basado en las evidencias actuales según el análisis que estos autores hacen de los datos disponibles. Este folleto está ahora disponible en español y podría ser útil como herramienta para mejorar la información de las pacientes.

Breast screening: the facts— or maybe not. BMJ

Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40–74 years. CMAJ

Screening Mammography — A Long Run for a Short Slide?. NEJM

Effect of Screening Mammography on Breast-Cancer Mortality in Norway. NEJM

Folleto informativo sobre las mamografías en español

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